融水镇康田工业园区广西融水红杉树

木业有限公司“7·17”一般机械伤害事故调查报告

2023年7月17日10时56分，融水苗族自治县融水镇康田工业园区广西融水红杉树木业有限公司发生一起一般机械伤害事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关法律法规，经融水苗族自治县人民政府批准，成立融水镇康田工业园区广西融水红杉树木业有限公司“7·17”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由陈思李副县长任组长，副组长由杨洁、黄曼生、梁太坚、蓝坚担任。成员由应急管理部门、负有安全监管职责有关部门、公安机关、工会等有关人员组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。

调查认定，融水镇康田工业园区广西融水红杉树木业有限公司“7·17”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过。

2023年7月17日10时56分，融水苗族自治县融水镇康田工业园区广西融水红杉树木业有限公司发生一起一般机械伤害事故。

7月17日上午10时50分左右，广西融水红杉树木业有限公司叉车司机滚文益（身份证号：45****************；特种设备操作证号为：45*******，有效期：2020年10月至2024年9月）驾驶一辆叉车（场内桂B*****，叉车状况良好）从一车间叉六拼木板材料到二车间五号生产线第二个台位，滚文益将六拼木板材料放到五号生产线第二个台位后，又将另一堆材料叉到五号生产线对面的修补组。当叉车停止时，五号生产线第二个台位的工人欧玉鲜（死者，身份证号：45****************）正准备将两根木垫条放置叉车尾部，正在此时，滚文益没有观察车尾情况倒车转弯将欧玉鲜撞倒在地，造成叉车左后轮压到欧玉鲜的右脚，车尾底盘压到欧玉鲜腰部右侧。当时正在第三个台位做工的马仁娇发现后立即大声呼叫：“叉车压到人了，马上停车”！叉车司机滚文益立即停车，下车察看后发现欧玉鲜伤势严重，马上打电话给杨许花（车间管理员代德军老婆），大约2分钟后，丁庆春（副总经理）、代德军（车间管理员）、唐远森、杨许花四人赶到现场，当时欧玉鲜头脑还清醒，能正常沟通，只见右脚受伤出血，车间管理员代德军马上打120急救电话，但没人接听，随后四个人商讨决定用代德军的车送欧玉鲜去医院，11:20左右到达县人民医院，18日凌晨3时35分欧玉鲜经医院抢救无效死亡。根据自治县人民医院死亡证明，死亡原因：1、全身多发伤：（1）肝破裂（2）腹部闭合性损伤（3）腹腔积血（4）急性腹膜炎（5）多发肋骨骨折并肺挫裂伤（6）右跟骨骨折（7）右下肢皮肤撕脱伤、（8）胸椎骨折；2、失血性休克；3、失血性贫血；4、凝血功能障碍；5、代谢性酸中毒；6、呼吸循环衰竭。

（二）事故现场情况。

事故发生于融水县融水镇康田工业园区广西融水红杉树木业有限公司第二车间巷道内。车间巷道宽4米，长约50米。（详见附件：广西融水红杉树木业有限公司“7·17”一般机械伤害事故现场勘验图）。

（三）人员伤亡和财产损失情况。

事故造成1人死亡。

截至2023年8月9日，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，已核定的事故造成直接经济损失共计人民币壹佰壹拾伍万元整（￥：1150000.00元）。

二、事故原因

（一）事故直接原因

广西融水红杉树木业有限公司叉车司机滚文益在倒车时没有察看后方是否有人；欧玉鲜（死者）没有遵守公司相关规定，在叉车行驶周围走动。

分析：叉车司机滚文益安全意识不强，没有按照叉车操作规程和注意事项进行倒车，没有察看后方情况清楚后进行倒车。欧玉鲜（死者）没有遵守公司相关规定，擅自脱离岗位，在明知叉车正在自己周围道路行驶作业，还要持垫条朝叉车后方走去，导致此次事故的发生。

（二）事故间接原因

1、广西融水红杉树木业有限公司未建立相应的安全管理机制，未加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，未保证全员安全生产责任制的落实。

2、广西融水红杉树木业有限公司法定代表人苏昌云未健全并落实本单位全员安全生产责任制，未能有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

      融水镇康田工业园区广西融水红杉树木业有限公司“7·17”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

三、事故应急救援处置情况

（一）事故信息接报及响应情况。

2023年7月17日20时50分许，应急局值班室接到融水县广西融水红杉树木业有限公司报告：2023年7月17日上午10时56分，广西融水红杉树木业有限公司二车间叉车司机滚文益驾驶叉车在生产车间作业时撞到欧玉鲜（死者），当时欧玉鲜（死者）头脑清醒能够正常沟通，只发现右脚受伤出血。事故发生后，该公司11:20将伤者送达县人民医院救治。7月18日凌晨4时13分再次接到广西融水红杉树木业有限公司报告，伤者于凌晨3时35分抢救无效死亡，伤者家属情绪稳定。接到报告后，自治县人民政府立即组织自治县应急管理局、公安局、科技工贸和信息化局、市场监督管理局、林业局、工业集中区管理委员会服务中心、融水镇人民政府等相关单位赶赴事故现场开展事故核实和事故调查处置工作。

（二）事故现场应急处置情况。

事故现场处置组立即调出广西融水红杉树木业有限公司的相关证照、各项安全防范措施档案材料及安全责任落实情况等，并对现场勘验、调查取证。

（三）医疗救治和善后处理情况。

2023年7月18日，广西融水红杉树木业有限公司与死者家属协商赔偿事宜并签订赔偿协议书，赔偿死者家属所有费用共计人民币壹佰壹拾伍万元整（￥：1150000.00元）。广西融水红杉树木业有限公司于2023年7月18日已将全部赔偿款支付给死者家属。

四、事故责任单位相关情况

名    称：广西融水红杉树木业有限公司

类    型：有限责任公司（自然人投资或控股）

法定代表人：苏昌云

注册资本：五佰万圆整

成立日期：2018年10月16日

营业期限：长期

统一社会信用代码：91450225MA5NF4L971

住    所：融水县康田竹木加工园

经营范围：人造板、木质制品、木制家具制造、销售，非金属废料和碎屑加工处理、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

登记机关：融水苗族自治县市场监督管理局

登记时间：2018年10月16日

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）广西融水红杉树木业有限公司未建立相应的机制，未加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，未保证全员安全生产责任制的落实。

（二）广西融水红杉树木业有限公司法定代表人苏昌云未健全并落实本单位全员安全生产责任制，未能有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

（一）广西融水红杉树木业有限公司未建立相应的机制，未加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，未保证全员安全生产责任制的落实。建议由融水苗族自治县应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，对该公司给予行政处罚。

（二）广西融水红杉树木业有限公司法定代表人苏昌云未健全并落实本单位全员安全生产责任制，未能有效督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有领导责任，建议由融水苗族自治县应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，对该公司法定代表人苏昌云给予行政处罚。

（三）滚文益，广西融水红杉树木业有限公司叉车司机。安全意识不够，没有察看叉车后方情况清楚后进行倒车，对事故发生负有直接责任。责成广西融水红杉树木业有限公司依据公司规定，给予滚文益处理。

（四）欧玉鲜（死者），广西融水红杉树木业有限公司第二车间工人。擅自离岗，在明知叉车正在自己周围道路行驶作业，还要持垫条朝叉车后方走去，对事故发生负有直接责任，其在事故中已死亡，故不再追究其责任。

七、事故主要教训、防范措施和建议

1、广西融水红杉树木业有限公司未建立相应的机制，未加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，未保证全员安全生产责任制的落实，该公司应该健全并落实本单位全员安全生产责任制并加强对全员安全生产责任制落实情况进行监督考核，有效督促、检查本年度安全生产工作，及时消除安全事故隐患，确保生产安全。

2、进一步加强行业监管和属地管理，认真总结和吸取事故教训，进一步加强安全生产日常检查监管，对安全管理混乱，存在重大安全隐患的企业依法责令停业整顿，及时消除安全隐患，确保生产安全。