全市各有关单位：

现将《柳州市社会医疗保险基金付费管理办法》印发给你们，请遵照执行。

柳州市医疗保障局

柳州市财政局

柳州市卫生健康委员会

2023年12月28日

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柳州市社会医疗保险基金付费管理办法

第一章 总则

第一条 为深化医保支付方式改革，保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西推动公立医院高质量发展实施方案的通知》（桂政办发〔2021〕102号）和《自治区医保局 自治区财政厅 自治区卫生健康委 自治区中医药局关于印发广西壮族自治区推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案的通知》（桂医保发〔2023〕24号）（以下简称紧密型县域医共体政策）等文件精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法所指的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗保险、公务员医疗补助、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、离休人员医疗管理、生育保险等（以下统一简称医疗保险）；基本医疗保险是指城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

第三条 生育保险按照《广西壮族自治区职工生育保险暂行办法》（桂政办发〔2023〕45 号）文件要求，与职工基本医疗保险合并实施。

第四条 医疗保险付费管理以“保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进”为原则。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

第五条 建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。鼓励医疗机构通过加强自我管理，从规模扩张向内涵式发展转变。

第六条 对本市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）实行以总额预算管理为基础，根据不同的医药服务特点采取按疾病诊断相关分组付费（DRG付费）为主，按病种、按人头、按床日和按项目付费等多种付费方式相结合的复合付费结算方式。

第七条 医疗保险付费总额预算，以柳州市人大审查批准的基本医疗保险基金预算（以下简称基金预算）为基础，确定医疗保险年度支出预算总额（以下简称业务支出预算）。

第八条 探索完善紧密型医疗联合体相关医保支付政策。对达到紧密型县域医共体标准的定点医疗机构，按紧密型县域医共体政策执行。

第二章 业务支出预算

第九条 年度终了前，市医保经办机构负责根据基金运行情况、经济社会发展水平以及医疗保障工作计划等因素编制下年度基金业务预算方案草案，经征求财政、卫生健康部门意见，市医疗保障行政部门审定形成方案后，由医疗保障经办部门执行。

第十条 市医保经办机构根据基金预算批复情况，结合基金运行情况，对因重大政策调整、严重影响基金预算执行或基金平稳运行的情况，每年第三季度可编制本年度基金业务预算调整方案草案，经征求财政、卫生健康部门意见，市医疗保障行政部门审定形成方案后，由医疗保障经办部门执行。

第十一条 医疗保险基金支出包括：（1）职工医保个人账户（含原个人储蓄账户）支出、基本医疗保险统筹基金支出和大额医疗保险统筹基金支出；（2）生育支出预算；（3）城乡居民医保个人账户支出、大病保险保费支出、基本医疗保险统筹基金支出；（4）离休人员医疗费（个人账户和统筹医疗费）支出。

第十二条 基本医疗保险统筹支出预算包含以下项目：

（一）门诊统筹支出预算；

（二）单列门诊统筹支出预算；

（三）门诊慢性病统筹支出预算；

（四）住院统筹支出预算；

（五）家庭病床统筹支出预算；

（六）单病种付费统筹支出预算；

（七）异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算；

（八）大病保险保费支出预算；

（九）意外伤害门诊支出预算；

（十）家庭医生签约服务费支出预算；

（十一）年度预算调节基金；

（十二）法律法规规定的其他支出预算。

第十三条 大额医疗保险统筹基金支出包含以下项目：

（一）大额统筹支出预算；

（二）大额补助支出预算。

第十四条 生育待遇支出预算包括以下项目：

（一）生育医疗费支出预算；

（二）生育津贴支出预算。

第十五条 离休人员医疗费支出预算总额包括以下项目：

（一）定点医疗机构个人账户和统筹基金支出预算；

（二）药店统筹支出预算；

（三）法律法规规定的其他支出预算。

第十六条 业务支出预算的编制原则。

医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，结合定点管理和基金运行情况合理分块编制基金业务预算，探索建立定点机构统筹基金使用管理目标。

紧密型县域医共体“打包”预算。按紧密型县域医共体政策要求编制预算。

对实行定点管理的门诊统筹、门诊特殊慢性病，每年根据各定点医疗机构的选点人数、相关费用标准确定各定点医疗机构的包干定额。对定点医疗机构因选点人数较少、区域医疗资源分布不均衡造成相应预算过低的情况，可编制保底预算。

（一）个人账户支出，大额医疗保险统筹基金支出；生育待遇支出预算，参考历年实际消费支出、政策调整情况、预算收入和预测性支出等有关因素确定。

（二）离休人员医疗费支出，参考上年度定点医疗机构实际发生医疗费用和年度预算收入、政策调整等有关因素编制。

（三）基本医疗保险统筹支出预算总额，以年度统筹基金收支预算为基础，结合“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合考虑基本医疗保险历年统筹基金收入增长、消费支出增长、结算支出增长，医保政策调整和险种运行等实际情况，进行科学测算、合理确定。其中：

1.门诊统筹支出预算。指用于支付普通门诊疾病治疗统筹基金支出的费用（含统筹药店支出，下同）。城乡居民医保实行人头付费，根据定点医疗机构上年末门诊选点人数、全市参保人员就诊率、人头费用标准等相关因素确定。城镇职工医保暂按项目付费，不断探索适合城镇职工医保门诊统筹管理的付费模式。

2.门诊特殊慢性病统筹支出预算。指用于门诊特殊慢性病治疗的统筹基金支出的费用（含统筹药店支出，下同）。根据定点医疗机构上年末实际病种选点人数、慢性病病种费用标准等相关因素确定，不断探索适合门诊特殊慢性病管理的付费模式。

3.住院点数法付费统筹支出预算。指按照点数法核算，用于支付住院待遇（含实际在门诊治疗，享受住院统筹待遇的结算方式，包括但不限于DRG点数法付费、按点数法核算的日间治疗、日间手术、急诊留观等）的统筹基金支出的费用。住院点数法付费统筹支出预算实行以收定支、联动管理，除按规定列支的统筹支出预算外，其他费用纳入住院点数法付费统筹支出预算。

4.单列门诊统筹、家庭病床、单病种、异地结算（含市内手工结算）、意外伤害门诊等统筹基金支出预算，按上年度定点医疗机构实际发生的统筹支出金额为基数，参考近三年实际消费支出、结算支出、政策调整情况等有关因素确定。

5.家庭医生签约服务费、大病保险保费支出及其他法律法规和新政策等规定的其他支出，按相关文件要求编制预算。

第十七条 业务支出预算的分配。

（一）个人账户支出，大额医疗保险统筹基金支出；生育医疗费支出、生育津贴支出；大病保险保费支出等仅编制年度支出总额，不进行具体分配。

（二）基本医疗保险统筹支出预算分配。

城乡居民门诊统筹、门诊特殊慢性病统筹，在编制年度支出预算总额的同时，分配至各定点医疗机构；其他预算支出项目仅编制年度支出总额，实行总控管理，不分配具体预算金额至医疗机构；定点零售药店统筹支出预算仅编制总额，不单独分配，按项目付费，另有规定的从其规定。

（三）离休人员医疗费支出在编制年度支出预算总额的同时，仅分配定点医疗机构支出预算。定点零售药店支出预算仅编制总额，不单独分配，按项目付费，另有规定的从其规定。

第三章 预付金与服务质量保证金

第十八条 建立医疗费用年度预付周转金制度。为缓解定点医疗机构资金运行压力，医保经办机构可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，作为周转金。开展DRG点数法付费住院服务的定点医疗机构以上年度该定点医疗机构统筹基金（点数法付费）月均支付费用，预付1个月的周转金。紧密型县域医共体按照“打包”总额月平均数的3倍向医共体牵头医院拨付周转金。

第十九条 实行带量采购结算周转金预付制度。按照《自治区医保局关于做好我区药品带量采购货款结算有关工作的通知》（桂医保发〔2020〕18号）要求执行。如上级部门出台新政策，按新政策执行。

第二十条 实行服务质量保证金制度。以定点医药机构当年度申报的合规医保费用为基数，按月提取5%作为服务质量保证金，年度清算时，根据年度医疗保险服务质量考核结果进行年终清算。

第四章 月度预拨付

第二十一条 应给付定点医药机构的医疗保险基金采取按月度预拨付，年终清算的方式支付。各统筹区医保经办机构应落实属地管理责任，市级医保经办机构要加强对县区医保经办机构的业务指导。

第二十二条 住院点数法付费的医疗保险基金，根据上年度各月住院统筹基金消费占比等因素分配月度统筹预算金额。

定点医疗机构的门诊慢性病、城乡居民门诊统筹、离休人员医疗费支出预算按月平均分配。

第二十三条 定点医药机构应在每月10日以前（遇法定节假日顺延）提交对账申请并提交上月度医保消费报表至医保经办机构进行对账，对账平衡后，除大病保险费用及其他文件规定单独由承办单位拨付的费用按相关文件要求拨付外，医疗保障经办机构应在30个工作日内扣除服务质量保证金后拨付费用。定点医疗机构逾期不申请对账的，费用延至下月核算拨付。

第二十四条 医保经办机构按以下方式对定点医药机构月度申报的医疗费用进行预拨付。

（一）对于按月分配至定点医疗机构的预算，申报金额在月度预算之内，按统筹基金实际消费的95%拨付；超出月度预算的，按月度预算的95%进行拨付，超出月度预算的部分在下月或年终清算时按规定清算。

（二）个人账户、大额医疗保险统筹基金支出按月度实际消费支出的95%预付。

（三）单病种付费项目按定额标准扣除现金等其他非医保支付金额后按95%预付。

（四）家庭病床和瘫痪集中护理、单列门诊统筹、在校生意外伤害按月度实际消费支出的95%预付。

（五）DRG点数法付费月度拨付金额根据本月定点医疗机构月度预拨点数和点值等因素确定，即月度拨付金额为本月定点医疗机构月度预拨总点数×本月点值－现金等其他非医保支付后，按95%预拨。

（六）生育待遇支出按月度实际消费支出的100%预付。

（七）法律法规规定的其他月度预付按相关政策执行。

第五章 基金年终清算

第二十五条 医疗保障经办部门根据上年度基金实际收入、结合定点医药机构年度医疗保险服务质量考核结果，编制定点医药机构上年度年终结算草案。在征求财政、卫生健康部门和各级定点医疗机构代表意见，经市医疗保障行政部门审定，形成方案后由医疗保障经办部门执行，6月底前完成上年度年终清算。

第二十六条 确定基本医疗保险统筹基金年度清算总额。基本医疗保险统筹基金支出实行以收定支、总额控制，以年度统筹基金实际收入总额，结合业务支出预算，确定年终清算统筹基金清算总额。

（一）当年度统筹基金收入总额高于年度统筹基金支出预算总额时：

1.增长范围在5%（含）以内的，年度清算统筹基金总额按年度统筹基金收入总额确定；

2.增长范围在5%以上的，年度清算统筹基金总额=年度统筹基金支出预算总额+年度统筹基金支出预算总额×5%，超出部分的基金纳入滚存结余。

（二）当年度统筹基金收入总额低于年度统筹基金支出预算总额，且统筹基金滚存结余可支撑月数不低于6个月时：

1.减幅范围在5%（含）以内的，年度清算统筹基金总额按年度统筹基金支出预算总额确定，不足部分基金由滚存结余支付；

2.减幅范围在5%至10%（含）之间的，年度清算统筹基金总额=年终统筹基金收入总额+年度统筹基金支出预算总额×5%，不足部分基金由滚存结余支付；

3.减幅范围在10%以上的，年度清算统筹基金总额=年度统筹基金支出预算总额×95%，不足部分基金由滚存结余支付；

4.当医保基金滚存结余6个月以上部分的金额不足以支付所需补充金额时，按滚存结余6个月以上部分的金额补充支付。

第二十七条 定点医药机构年度清算。

定点医药机构各项目年度应拨付金额之和，扣除月度已预付金额和年度服务质量保金拒付金额、其他违规拒付金额后，即为年终清算金额。年度应拨付金额包含年度服务质量保证金。

（一）符合医保规定的职工医保个人账户（含原个人储蓄账户）支出、大额医疗保险统筹基金支出，生育待遇支出，城乡居民医保个人账户支出等按服务项目结算，年度应拨金额按年度医保消费支出确定。

（二）统筹基金年度应拨金额。

1.城乡居民医保门诊统筹

年度应拨付金额=年度定点医疗机构年末实际就诊人数÷全市参保人员就诊率×人头费用标准。

2.门诊慢性病统筹

年度应拨付金额=Σ本机构年末各病种实际选点人数×病种费用标准。

3.单病种住院统筹

年度应拨付金额=单病种统筹基金消费支出+单病种差额。

4.单列门诊统筹、意外伤害门诊、家庭病床统筹支出年度应拨金额实行项目付费。

5.瘫痪集中护理统筹支出年度应拨金额根据本年度定点医药机构护理天数和费用标准确定，即年度应拨付金额=住院天数×费用标准。

6.点数法付费统筹支出年度应拨金额为定点医疗机构总点数×年度点值－个人账户（含居民医保账户支出）－大额/大病－现金等其他非医保支付，结余超过30%的部分不予拨付。

7.异地就医统筹基金支出年度应拨付金额根据异地就医平台基金支出和中心报销支出确定。

8.定点药店统筹支出年度应拨付根据本年度定点药店实际消费支出确定，按项目结算。

（三）大病保险保费和亏损分摊统筹支出年度结算应拨金额根据本年度实际参保人数、保费标准及协议相关规定确定。

（四）法律法规规定的统筹支出年度应拨金额根据相关政策规定执行。

（五）离休人员医疗费（个人账户和统筹医疗费）清算。

定点医疗机构离休人员医疗费年度消费支出总额在年度预算以内的，按实际支出结算；实际支出总额超出年度预算的，超出部分按90%给予结算。

定点零售药店离休人员医疗费实行项目结算，按年度实际消费支出清算。

（六）质量保证金根据定点医药机构考核结果拨付。

第二十八条 为保障服务质量，提高基金使用效率，对预算结余大于30%的部分不予拨付。单独明确结余留用政策的结算方式，按相关文件规定执行。

第二十九条 全年预拨付费用累计超过年度应拨付总额的，超过部分退还医保经办部门。

第三十条 对年中终止服务协议的定点机构，经办机构应立即开展年度服务质量考评。对需要立即完成清算的情况，门诊统筹、门诊特殊慢性病统筹折算服务月数后按文件要求开展清算和拨付，存在点数法付费的每点数费用，以近三年年度清算每点数费用与该期标准每点数费用比值的最低值乘以清算年度每点数标准费用作为清算每点数费用；对不需要立即完成清算的情况，门诊统筹、门诊特殊慢性病统筹折算服务月数后按按文件要求开展清算和拨付，存在点数法付费的每点数费用按全市年终清算结果执行。

第六章 监督管理与考核

三十一条 实行年度预付的定点医疗机构发生以下情况的，不执行预付制度，已预付的周转金应及时追回。

（一）存在逾期未退回行政处罚款、年度清算款、违规清退款等其他应收回医保基金款项的；

（二）年度服务质量考核分数低于70分的；

（三）定点医疗机构解除服务协议或暂停全部医保服务3个月（含）3个月以上的；

（四）因违规被中止全部医保服务或解除服务协议处罚的定点医疗机构，应退回已拨付周转金，且三年内不予拨付周转金；

（五）按点数法付费的统筹基金消费金额连续三个月下降量超过已预付金额50%，经医保经办部门评估后认定应收回周转金的；

（六）违反法律法规的其他情况。

第三十二条 医疗保障经办机构按照协议管理对定点医药机构进行检查考核时，应坚持客观公正、真实反映定点医疗机构的医疗保险服务工作的原则。根据定点医疗机构结构特点进行分类处理，合理确定考核项目和评分标准。对检查中发现的问题，向定点医疗机构发送相应的告知书，并要求其对存在问题及时核实、反馈、整改。对定点医疗机构审核与监督检查中查实的违规费用，由定点医疗机构按规定退回或从月度拨付费用中抵扣。

第三十三条 对紧密型医疗联合体的检查考核，按照协议签订主体进行考核，考核结果分别反馈给协议签订主体及其牵头单位，探索将卫生健康部门对紧密型医疗联合体考核结果运用到对紧密型医疗联合体成员单位的考核中。

第三十四条 按属地管理和分级管理原则，市医保经办机构负责在市医疗保障行政部门监督指导下组织定期检查考核；市、县医保经办机构分别负责组织不定期检查考核，由县医保经办机构组织的不定期考核，考核结果应向市医保经办机构备案。

第三十五条 检查考核的内容和标准

（一）检查考核的主要内容应包含我市公立医院绩效考核结果运用、依法执业、制度建设、基础管理、医疗服务管理、医疗收费管理、信息网络管理、集中带量采购执行情况等。检查考核的内容和标准应随各项政策出台不断完善。

（二）检查考核的评分标准

定点医疗机构年度考核总评分由定期检查考核分和不定期检查考核分组成，满分为100分（具体内容由市医疗保障经办机构制定）。对年度内配合医保部门执行重大单项任务，获得省级以上竞赛奖励、通报表彰的情形，可给予额外激励加分，年度加分累计不超过3分。

第三十六条 服务质量保证金退还

医疗保障经办机构根据定点医疗机构医疗服务质量年度考核总评分情况，在年度清算时，对定点医药机构的服务质量保证金进行结算。年度考核总评分90分以上（含90分）的，服务质量保证金100%退还；总评分在60分以上90分以下的，实际得分与保证金的退还比例一致；总评分60分以下的，服务质量保证金不予退还，且医疗保障经办机构与之解除定点服务协议。年度新增定点医药机构等按规定暂不评分的定点医药机构，质保金100%拨付。对年中终止服务的定点医疗机构，医保经办机构应参照年度服务质量考核及时对定点医疗机构进行考核评估，定点医疗机构不能配合提供材料完成考核评估的，服务质量保证金不予退还。

第七章 附则

第三十七条 实行一体化管理的社区卫生服务站、村级卫生室所不作为定点医疗机构单独管理；医保经办机构只与负责管辖上述机构的社区卫生服务中心、乡镇卫生院进行费用清算。社区卫生服务中心、乡镇卫生院应指导辖区一体化管理的社区卫生服务站、村级卫生室履行服务、管理费用，依据管辖范围内社区卫生服务站、村级卫生室的服务能力、选点人数、就诊人次人数等因素与其及时进行费用结算（含月度预拨付和年终清算）。对不及时结算实行一体化管理的社区卫生服务站、村级卫生室的情况，一经查实，暂停拨付社区卫生服务中心、乡镇卫生院相关费用，直至相关费用清算完成。

第三十八条 建立医疗保险支付方式的动态调整机制。在医保支付方式改革过程中，医疗保障经办机构应加强对医疗服务、医疗费用数据和付费相关指标执行情况等信息的采集、监控和分析，充分运用协议管理和协商沟通机制，及时对付费相关指标和操作规程实行动态完善，报市医保局批准后实施。

第三十九条 探索将统筹基金使用管理目标达成情况与年终清算总额挂钩。

第四十条 对紧密型医疗联合体各成员单位DRG付费等住院医疗费用以及按标准分配至的各定点医疗机构的包干付费指标单独核算，经牵头医疗机构提出，医保经办机构可统一“打包”支付给牵头医疗机构。采取统一“打包”支付的紧密型医疗联合体内部结余留用和亏损分担清算具体办法由紧密型医疗联合体制定，按管理权限报批后执行，医保部门仅留存相关文件备查。

第四十一条 本办法自2024年1月1日起执行。